CAQUEXIA Y ANOREXIA.

ETOLOGÍA

La etiología es múltiple e intervienen también factores del tratamiento quimioradioterápico y quirúrgico. La anorexia del cáncer está inducida por un aumento de la actividad serotonérgica en el hipotálamo. Además de otros factores como alteraciones del gusto y del olfato, retraso del vaciamiento gástrico, aversión por determinados alimentos, los tratamientos de cirugía, radioterapia y quimioterapia contribuyen a la anorexia y pérdida de peso de los pacientes. La quimioterapia (QT) citotóxica es una piedra angular del tratamiento oncológico, que en la actualidad es curativa en el 20% de los pacientes y ayuda a paliar la enfermedad en el 80% restante. Hoy en día podemos decir que casi el 100% de los pacientes con cáncer recibirán QT en algún momento de la evolución de su enfermedad. Al contrario que la cirugía y la radioterapia, la QT es un tratamiento sistémico del cáncer y afecta a todo el organismo, incluyendo las células sanas en fase proliferativa, por lo que tiene más efectos no deseados y más diversos que las terapias locales. Los efectos secundarios de la QT que afectan al aparato gastrointestinal tienen repercusiones relevantes sobre la nutrición, como son: los cambios en la percepción de olores y sabores, las náuseas y vómitos, la anorexia, la saciedad precoz, la mucositis, la diarrea y/o estreñimiento.

Recientes estudios sugieren que la activación de citocinas y diversas sustancias producidas por el tumor o como resultado de la respuesta inmune son responsables de la anorexia y alteraciones metabólicas y nutritivas. Se han detectado en las células mononucleares de sangre periférica concentraciones elevadas de factor de necrosis tumoral (TNF) e Il-6. Estas citocinas junto a la IL-1 son capaces de elevar el MB e inducen anorexia. Si bien es cierto que en la anorexia del paciente con cáncer intervienen diferentes factores (alteración del gusto, síndrome de náuseas crónicas, obstrucción intestinal, estreñimiento, depresión, etc.) un papel importante hay que atribuirlo a las citocinas. Estas actúan modificando los niveles de péptidos recientemente identificados (leptina, hormona liberada del tejido graso, y neuropéptido Y) responsables del estímulo del apetito a nivel del hipotálamo. En el suero y orina de pacientes con cáncer y caquexia se ha identificado un proteoglicano con capacidad de movilización de grasas y una sustancia con actividad proteolítica. Ésta última, al igual que las citocinas (TNF, IL-6), ejerce su acción activando la vía ATP-ubiquitina-proteasoma responsable de la lisis de proteínas. La lipolisis y proteólisis mediadas por este mecanismo junto al déficit de ingesta calórica por la anorexia condicionan la caquexia. La evaluación del estado nutritivo utiliza parámetros clínicos como la pérdida de peso superior al 10% en 6 meses, valoración de pliegue cutáneo y circunferencia del brazo. Los estudios de laboratorio (albúmina, transferrina, vit. B12, excreción de creatinina) tienen poco interés en la práctica clínica.

EPIDEMIOLOGÍA EN MÉXICO.

La anorexia-caquexia es un síndrome frecuente en pacientes oncológicos, particularmente en etapas avanzadas: la prevalencia global de anorexia-caquexia para-neoplásica oscila entre el 20-40% en los enfermos en la fase diagnóstica, y entre el 70–80% en la fase avanzada de la enfermedad. En los enfermos oncológicos es frecuente la coexistencia de alteraciones digestivas estructurales o funcionales, secundarias al crecimiento tumoral y a los fenómenos sistémicos de carácter metabólico, determinados por la interrelación tumor-huésped específicos de la anorexia-caquexia

Se realizó un estudio transversal analítico en el cual se incluyeron 100 pacientes con diagnóstico de cáncer avanzado, con un rango de edad de 18 y 80 años; se excluyeron aquellos pacientes con mal estado general y que rechazaron participar en el estudio. Posterior a revisar los criterios de inclusión y exclusión, se les aplicó el cuestionario FAACT, así como la EGS. La institución que reclutó a los pacientes fue Instituto Nacional de Cancerología. Los resultados muestran que el 61% (n=61) de los pacientes presentó anorexia-caquexia, mientras que no ocurrió así para el 39% (n=39). Al grupo de mujeres correspondió el 56% de la muestra (n=34), mientras que al de los hombres el 44% (n=27).

FISIOPATOLOGÍA.

a) Regulación del apetito

El síndrome anorexia-caquexia está condicionado por la producción de citocinas generadas por el propio tumor o como respuesta al mismo por parte del sistema inmune del huésped. Existe una desregulación de los neuropéptidos que regulan las señales orexígenas y anorexígenas que llegan al hipotálamo. Existe un circuito que mantiene relacionados los adipocitos (periferia) y el hipotálamo (sistema nervioso central). La homeostasis entre ambos se mantiene por el gen “ob” que codifica una proteína (leptina) producida en el tejido adiposo. Su nivel correlaciona positivamente con la masa corporal grasa. La leptina en el hipotálamo reduce la señal de apetito y aumenta el metabolismo energético. El aumento de leptina estimula la cascada anorexígena (CRF, Melonocortina, GLP-1, CART) e inhibe el neuropéptido Y, poderoso orexígeno.

b) Producción de citocinas

Proinflamatorias

La elevación de citocinas proinflamatorias es un hecho común en el síndrome anorexia- caquexia. Los mecanismos del síndrome anorexia-caquexia están mediados por citocinas producidas en el sistema inmune (macrófagos y linfocitos T activados) del huésped: TNF o caquectina (tumor necrosis factor), IL-1, IL-6, Interferón gamma y DF (diferenciación Factor o leucemia inhibidor factor). La IL-6 pone en marcha el sistema proteasoma-ubiquitina (degrada inhibidor de NF-KB) de la proteólisis muscular y de la producción de reactantes de fase aguda. Estas sustancias inhiben la lipoproteínlipasa, inducen la síntesis de proteínas conocidas como reactantes de fase aguda y actúan sobre múltiples dianas tales como la médula ósea, monocitos, hepatocitos, adipocitos, células endoteliales y neuronas produciendo una cascada de efectos biológicos. Aunque la función de las citocinas es primariamente protectora, tienen también efectos deletéreos como son: estimular la producción de factores de crecimiento por parte de las células tumorales y estimular la neoangiogénesis. El incremento de citocinas proinflamtorias (IL-1, IL-6, TNF-a, IFN-g), de proteínas desacopladoras de la fosforilación oxidativa mitocondrial y proteólisis mediada por el sistema proteasoma ubiquitina conducen a una pérdida irreversible de masa magra. Este proceso una vez instaurado es automantenido por activación de procesos metabólicos ineficientes con gasto energético en reposo aumentado. El grado de caquexia correlaciona de forma inversa con el tiempo de supervivencia. Este complejo síndrome metabólico es percibido por pacientes y familiares como fase final de la enfermedad, lo que va a repercutir de forma muy significativa en la calidad de vida relacionada con la salud percibida por el paciente.

AFECTACIÓN DE LA ENFERMEDAD BIOQUIMICAMENTE.

Los dos modelos que explican el desarrollo de la desnutrición en las enfermedades malignas son:

1. Reducción en la ingestión de alimentos debida a la misma enfermedad: estenosis del tracto gastrointestinal, síntomas gastrointestinales, alteraciones del gusto, pérdida del apetito, etc.

2. Liberación de sustancias endógenas o transmisores a partir de tumores, que conduce a la caquexia por cáncer. La regulación del hambre en los pacientes con síndrome de anorexia-caquexia está alterada por los efectos centrales de las citocinas o péptidos tumorales.

La caquexia implica un proceso importante de desgaste físico diferente al que se presenta en un cuadro de desnutrición convencional, debido a la pérdida acelerada del músculo esquelético con relación al tejido adiposo, a la presencia de citocinas proinflamatorias y al incremento en la síntesis de proteínas de fase aguda, lo que contribuye al incremento del gasto energético y la pérdida de peso. Existen tres rutas metabólicas responsables del catabolismo de las proteínas músculo esqueléticas: 1) El sistema lisosómico, que interviene en la proteólisis extracelular y en los receptores de la superficie celular; 2) el sistema citosólico activador del calcio, que involucra daño tisular, necrosis y autolisis; y 3) la ruta dependiente de la ATP-ubiquitina que, se cree, es responsable de la acelerada proteólisis que ocurre en una variedad de condiciones de desgaste como el ayuno, sepsis, acidosis metabólica, diabetes aguda y caquexia-cáncer. En este proceso, la ubiquitina se une covalentemente al sustrato proteico, que actúa como signo de degradación en múltiples subunidades proteosómicas. Este proceso requiere de ATP y posiblemente contribuye al consumo diario tan elevado de energía observado en la caquexia por cáncer. Las dos primeras rutas son responsables del 20% de la degradación proteica, mientras que el resto se debe a la actividad del sistema proteosoma-ubiquitina, que se observa directamente en las fibras musculares. Los pacientes caquécticos tienen muy bajo peso, pérdida importante de masa grasa y reducción de la masa muscular, aunque con proteínas séricas normales, mientras que en la anorexia franca el metabolismo es casi normal y la desnutrición puede corregirse con suplementación (alimentación enteral o parenteral). Desafortunadamente, el éxito terapéutico en la caquexia por cáncer con frecuencia está limitado por las alteraciones metabólicas y centrales presentes.

BIBLIOGRAFIA.

Artículo

Fisiopatología de la caquexia neoplásica J. M. Argilés, S. Busquets, F. J. López-Soriano y M. Figueras Departament de Bioquímica i Biologia Molecular. Universitat de Barcelona. Spain.

Original / Cancer Frecuencia de anorexia-caquexia y su asociación con síntomas Gastrointestinales, en pacientes paliativos del Instituto Nacional de Cancerología, México

EL SÍNDROME ANOREXIA CAQUEXIA

Jaime Sanz, Fernando Rivera, José Manuel López-Vega, Carlos López, Ana López y Mª Eugenia Vega Servicio de Oncología Médica y Cuidados Paliativos. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Facultad de Medicina. Universidad de Cantabria. Santander.

EL SÍNDROME DE ANOREXIA-CAQUEXIA

Vicente Alberola Candel Servicio de Oncología Médica Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.